Lomakkeet

Voit ladata lomakkeet tästä pdf-muodossa

Lääkevahinkoilmoituslomake

Lomakkeet on allekirjoitettava henkilökohtaisesti. Siksi niitä ei voi lähettää Suomen Keskinäiseen Lääkevahinkovakuutusyhtiöön sähköisesti.

Korvaushakemuslomake

Korvaushakemuslomake täytetään ja palautetaan vasta kun Suomen Keskinäinen Lääkevahinkovakuutusyhtiö on antanut myönteisen korvauspäätöksen.

Työnantajan palkkailmoitus

Työnantaja, jolta Suomen Keskinäinen Lääkevahinkovakuutusyhtiö on pyytänyt selvityksen aiheutuneen ansionmenetyksen suuruudesta, voi antaa selvityksen täyttämällä oheisen lomakkeen.

Valtakirja

Mikäli haluat valtuuttaa jonkun toisen hoitamaan lääkevahinkoasiaasi puolestasi, voit liittää vahinkoilmoitukseesi tai myöhemmin toimittaa Suomen Keskinäiselle Lääkevahinkovakuutusyhtiölle tämän valtakirjan allekirjoitettuna. Valtuutuksen päättymisestä on aina ilmoitettava kirjallisesti Suomen Keskinäiselle Lääkevahinkovakuutusyhtiölle.

Mikäli potilas on kuollut, kuolinpesän osakkaat voivat valtuuttaa yhden henkilön hoitamaan lääkevahinkoasiaa ja nostamaan korvaukset.

Lomakkeet lähetetään postitse osoitteeseen:

Suomen Keskinäinen Lääkevahinkovakuutusyhtiö

Hämeentie 19

00500 HELSINKI